本篇文章3492字，读完约9分钟
众所周知，原创掌健是上海市医学会健康科学普及基地的健康传播者，共同成长，青光眼是仅次于白内障的世界第二大失明眼病，也是第一大不可逆盲眼疾病 各类青光眼最终损伤的是视神经，作为中枢神经系统的一部分视神经损伤后，目前的临床医学技术无法恢复 因为这种早期诊断、早期治疗在青光眼防治事业中反复强调 青光眼治疗主要分为药物、激光和手术三个部分，其中手术一直是临床上重要的治疗手段 从以前开始，青光眼的手术种类就很单一，大部分手术原理都是人工在眼壁上制作新的通路，无法通过正常的流出通路排出而积存在眼内的房水从这个人工通路流出到结膜下，起到了降低眼压的作用。 这种手术称为滤过性手术或外引流术，常见的术式有小梁切除术、房水引流术(引流钉、减压阀等)移植术 这种手术能发挥良好的眼压下降作用，但手术的设计原理决定了这种手术的成功必须在结膜下形成长时间发挥作用的房水滤过泡 这样有两个问题。 第一，由于这个房水通道是人为制造的，机体总是倾向于修复这个通道，即过滤通道的瘢痕化。 瘢痕化后房水不能通过这个通道流出到眼睛外，眼压必然再次上升 在该临床中，滤过性手术通常需要在术中、术后采用抗瘢痕生长药，例如丝裂霉素c、5 -氟尿嘧啶等，其次，随着抗瘢痕药的采用，房水流出道得以维持，但上述抗瘢痕药抑制瘢痕形成，结膜组成 另外，由于过滤泡内长时间房水的流动、清洗，结膜组织变得越来越薄，变得贯通 这样，眼睛就形成了脆弱的一点，通过这里，房水可能过量流出，引起低眼压。 另外，外界细菌等微生物也有可能从该通道进入眼内，引起眼内感染 这种感染可能会对眼睛造成毁灭性的损伤(图1 )。 因此，很多临床工作者依赖非滤过泡，寻求比较有效地降低眼压的手术方法 微小切口青光眼手术( minimallyinvasiveglaucomasurgery，migs )是为处理上述问题而开发的一系列手术 本文简要介绍了这一新技术，有助于理解青光眼诊疗方面的新进展 a .滤泡瘢痕化； b .薄壁/下垂过滤泡c .过滤泡的限制d .脉络膜剥离； e .低眼压性视网膜病； f .滤泡相关性感染▲图1 .什么是以前因滤泡性手术传来的多种并发症一、微小切开青光眼手术？ 微小切口青光眼手术( minimallyinvasiveglaucomasurgery，migs ) (以下简称migs手术)以往也称为微创青光眼手术，不是一种术式，而是多种手术方法的总称 与前述传统滤过性手术相比，migs手术有一点共同的优势:①这种手术基本上是内路手术，不破坏结膜组织 传统的滤过性手术是切开结膜、巩膜，最终进入眼内，第一个手术步骤是结膜和巩膜水平 migs手术几乎是从小角膜和角膜缘的切口进入眼内的操作，不会损伤结膜组织 为了不损伤结膜的特征，如果将来患者的青光眼病情进展，就需要接受以前传来的滤过性手术，以前的migs手术不会影响滤过性手术的疗效 ②由于眼表面切口小，手术安全性高，术后发生严重并发症的概率也远小于以前传来的滤过性手术 由于这对患者的生活质量影响不大，所以患者术后恢复很快 ③migs手术的眼压下降幅度普遍低于以前传入的滤过性手术 换句话说，migs手术通常适合青光眼病变程度从轻度到中度的患者 对于达到青光眼病变晚期的患者，目标眼压水平通常非常低，因此此时migs手术不再是理想的选择，应该考虑以前传入的滤过性手术 二、有那些种类的migs手术吗？ 如图2所示，migs手术中手术的种类很多 从降低眼压的作用机制来看，migs手术可分为房水排放增加和房水生成减少两种 在减少房水生成类中，只有内窥镜下睫状体光凝固术这种手术 以前传来的睫状体破坏手术需要穿透结膜、巩膜作用于睫状体突起，引起很多不必要的组织损伤，治疗的正确性也不高 通过内窥镜，直接将激光光纤放入眼内，直视下光凝固样突起 这消除了其他组织的不必要的损伤，治疗也变得更加正确直观 与以前传入的青光眼手术原理一致，“房水排放增加”仍然是青光眼手术治疗的首要考虑方向 根据作用原理进一步分为经小梁网、经脉络膜上腔和经结膜下 其中“经结膜下”作用的手术，眼压下降的机制与以前传来的滤过性手术相似，但结膜切开更小，或者也不需要结膜切开 在所有的migs手术中，“经结膜下”手术的降压幅度最大 “经脉络膜上腔”手术种类少，在临床应用中也不如其他类型的手术广泛 从图2可以看出，最多种类的migs手术集中在“经小梁网”的作用机制上，这也是与以前流传的青光眼手术最大的区别之一 以前传入的手术房角、小梁网手术种类很少(如比较先天性青光眼的外路小梁切开术)。 由该作用方法可知，这种手术主要与开角型青光眼患者进行比较 因为闭角青光眼患者的房角是封闭的，所以也不能从小梁网进行手术 这种手术的设计思路是使房水绕过小梁网，这种开角型青光眼最主要的房水流出阻力部位从正常的生理房水流出路排出到眼睛外 这种手术的最大优点是房水流出依然通过生理路径，不使用所有人为路径的并发症 对许多原发性开角型青光眼的早期或中期患者，以及以小梁网电阻增加为主的继发性开角型青光眼(如皮质激素性青光眼、色素播种综合征等)有良好的治疗效果 但是，对于晚期原发性开角型青光眼患者，其病变部位可能已从小梁网移动到集液管或房水静脉。 或者以小梁网后电阻为主的继发性开角型青光眼(例如上巩膜静脉压上升引起的青光眼)，如果采用这样的手术可能效果不好 三、现在国内有那些migs开展吗？ 科学技术的进步打破了历来流传的时空观念，使人们与世界的联系更紧密，青光眼的诊疗方面也不例外 目前多种migs手术已经或即将在我国临床应用 其中小梁消融术、双刃小梁切开( kdb )、前房角镜辅助小梁切开( gatt )、内路schlemm管成形术( abic )等手术已经在我国许多大型眼科中心应用，取得了良好的疗效报告 另外，“经结膜下”作用的xen和innfocus微支架也即将进入我国临床应用 我相信在不久的将来越来越多种类的migs手术将在我国应用，造福广大的青光眼患者 四、与以前报道的手术相比，migs手术的局限性在上面简单介绍了migs手术，以其创伤小、恢复快、不影响后续治疗等特点受到临床医生和患者的关注。 那么，与以前传来的手术方式相比，migs手术有什么界限呢？ 1、migs手术取代了以前传入的青光眼手术之前的提及，migs手术的眼压下降幅度普遍不如以前传入的小梁切除或房水引流器 通常认为migs手术可以将眼压降低到15mmhg左右 患者处于青光眼过程的晚期时，必要的目标眼压在11-12mmhg以下，仅凭migs手术可能不容易达到治疗目的 到这个时候传来的滤过性手术可能是唯一的选择 目前学术界对migs手术的定位代替了以前传来的手术，利用其微创、恢复快、不影响后续滤过性手术等优势，帮助早期、中期青光眼患者减少或停止抗青光眼药物，使病变进展比较有效 2、migs手术多植入或采用特殊的器械，许多migs手术需要在眼内植入特定的房水引流装置，如istent、hydrus等，或术中特殊的手术器具，如kdb双刃小梁切开刀 对于以前传来的青光眼手术，这些植入装置和手术器具还是很贵的 因此，临床医生在选择migs手术治疗时，需要全面平衡患者的青光眼类型、病程、经济状况等多种因素 3 .迫切需要开发适合中国青光眼患病特点的migs手术，通过migs手术的介绍，发现现在的migs手术大多只适合开角型青光眼 这些手术大多是欧美各国开发的原因之一。 因为在西方国家，开角型青光眼占青光眼患者的大多数。 但是，我国人群的青光眼疾病谱与西方国家大不相同，全世界近一半的原发性闭角青光眼患者在我国 因此，如何开发适应中国国情和疾病优势的migs手术是摆在我国广大眼科医生和科研工作者面前的挑战 我希望在不久的将来能看到我们自己开发的符合我国国情的migs手术 如上所述，migs是近年来进入临床的新的青光眼治疗手段 其优点是微创，术后恢复快，对患者生活质量影响小，同时不影响今后的滤过性青光眼手术 但是，也存在眼压下降幅度比以往传递的青光眼手术小、手术消耗品比较昂贵、大多仅适用于开角型青光眼等问题 对于任何新的医疗技术，我们都必须采取积极谨慎的态度来面对 在实践中不断积累临床经验，避免短时间，开发适合中国青光眼患者的青光眼治疗方案，最终履行保护患者视功能的必要责任 (图片来源于网络)供述:上海市医学会眼科分会青光眼学组作者:陈君毅主任医师复旦大学附属耳鼻喉科医院眼科、青光眼和视神经疾病学科副主任阅览原文
