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无论男女，都应该密切关注脊柱的健康~
在思想观念得到极大解放的当今社会，我们呼吁男女平等。 但是你知道吗？ 一点疾病在发病率、临床表现、疾病进展、甚至治疗反应等方面存在“性别差异”，如系统性红斑狼疮( sle )、类风湿性关节炎( ra )、强直性脊椎炎( as )等。
as是“男女分开”的慢性进行性炎症疾病。 为什么要说“男女不同”？ as的男性患者和女性患者从临床表现到疾病转归有区别吗？ 请问我的细路 ……
01
流行病学与临床表现的“差异”
as是多发于中青年男性的自身免疫性疾病，男性患者数远远多于女性患者数[1]。
临床上，男性as患者病情比较严重，放射学表现的骶肠关节炎或脊柱放射学进展比女性患者明显的诊断为as/axspa的女性具有比男性更常见或严重的关节外表现，包括炎症性肠病和银屑病，但 例如，葡萄膜炎在男女中发病率类似，急性前葡萄膜炎在男性中更常见，附着点炎和指炎在女性中更普遍和严重[2] ……
02
免疫、遗传和激素的“差异”
年在arthritis &上发表的rheumatology研究中，对男性和女性as患者的基因表达模式进行了分析[3]，对as患者的il-17ra、免疫传感器( mefv和nlrp12 )、自噬相关基因( t 与健康对照组相比发现，男性患者的外周血中，il-17a和th17细胞水平上升，比女性患者显着高的女性患者血液中的il-6水平显着上升(图1 )。 。
图1:as患者和健康对照组的基因表达谱
(从基因芯片上采集一部分基因进行检查，注意其倍数的变化。 *p=0.05-0.01，**p=0.01-0.001，***p<； . 001 )
据报道，il-17a与tnf协同作用，影响炎症途径，另外il-17a参与骨代谢，有可能引起骨损伤。 因此，男性患者和女性患者这些基因表达的差异可能会影响脊柱影像学变化的进展。
另外，雌激素可能也有助于调节axspa的发病和进展。 在发表于nature reviews immunology的综述[4]中，说明雌激素可以抑制tnf-α的产生，有可能对女性患者的炎症反应产生显着的影响。 因此，男女之间激素的差异可能是axspa病因表现差异的潜在原因之一，但目前的相关证据还不够充分。
03
整体疾病负担的“差异”
临床数据显示，虽然疾病进展缓慢，但女性患者的疾病活动度可能高于男性。 法国desir队列研究发现女性axspa患者的临床疾病活动度( basdai和bas-g*分数)、关节痛计数、附着点炎分数( mases )、asdas-crp分数高于男性患者[5]。
*bas-g评分:全面判断as患者在规定时间内的健康状况。 使用2种视觉模拟尺度( vas )测定as对受试者健康的影响，在第一次测定中判断了过去一周的情况，在第二次测定中判断了过去六个月的情况。 判断分数从0 (无)到10 (非常严重)。
另外，女性的放射学指数basri得分低于男性，但在相同的放射学损伤水平下功能障碍较大。 另外，axspa女性患者的生活质量一般不如男性，例如容易出现疲劳，更严重的中轴部位疼痛，basfi得分高，asqol和sf-36 pcs/mcs得分低[2]这些增加了女性患者整体的疾病负担。
04
诊断率的“差异”
临床上，男性axspa患者症状比较明显，疾病进展迅速，诊断率高的女性容易出现误诊、延误诊断等。 包括235名as患者在内的现实世界研究表明，女性患者比男性误诊为纤维肌肉疼痛和身心功能障碍的概率更高( p<； . 05，图2)[6]。
在研究中，这些被实验者被诊断为as。 根据其共享的自我诊断史，研究者进行了分解研究，37%的患者在就诊后≤1年内被诊断为as (诊断时间短)，30%的患者在29年内被诊断为as，33%的患者在就诊后≥10年内被诊断为as。
图2:as调查对象在正式诊断前误诊的疾病类型
(按性别，受试者可以选择>一种选项)
此外，性别之间的疾病表现差异也可能导致诊断偏差。 也就是说，女性的症状通常很轻。 临床诊断以其临床症状为主，主观，诊断依据偏向于患者自己的报告，需要对患者自己的症状有更明确的认识和积极的报告。 男性患者首先根据客观、可量化的放射学进展或实验室指标进行诊断，疾病更容易识别[2]。
因此，女性的诊断率比男性axspa/as低，通常需要时间。
05
治疗反应与预后的“差异”
tnf抑制剂( tnfi )是axspa/as生物治疗行业最常用的生物制剂。 但许多研究表明，女性患者对tnfi治疗的反应明显较差，tnfi在女性患者中的药物生存期低于男性[2]。 在一个10年的回顾性队列分解中，女性as患者的治疗周期比男性短( 33.4个月vs. 44.9个月，p=0.031 )，很可能转换治疗( 26.2% vs. 16.3% ) (图3)[7]。 。
图3 :不同性别as患者tnfi治疗的持续时间( Kaplan–Meier生存曲线)
另外，评价男性和女性患者预后的预测因素也大不相同。 吸烟和高crp水平在男性中是重要的预测因素，其预后与影像学检查的严重程度呈正相关。 basmi评分和双膦酸盐暴露是随访中女性患者疾病进展的预测因素[2]。
图4 :轴性脊柱关节炎( axspa )中的性别差异
疾病是“男女分开”的，治疗是“平等对待”的吗？
如上所述，男性患者和女性患者全方位的表现存在差异。 另外，在使用生物制剂的治疗过程中，女性as患者接受tnfi治疗后的临床改善和药物保存率明显低于男性患者[2]。 这提示在进行as治疗时，关注性别差异，对男女患者进行个体化治疗。
il-17a抑制剂是治疗as的新型生物制剂。 司库奇似单抗是国内批准的第一种人源il-17a抑制剂，根据多项ⅲ期临床试验结果，司库奇似单抗治疗活动性as患者5年来可持续改善患者的症状和体征[8-10]。 在年的eular年会上，measure系列研究的事后分析表明，司库奇似单抗对男性或女性活动性as患者52周内的疗效相似[11]——无论男性或女性患者，都具有显著的疗效和良好的耐受性，不同的性
此次研究纳入4个司库奇似单抗的iii期研究( measure 1、measure 2、measure 3、measure 4)，接受司库奇似单抗(到第52周)或安慰剂(到第16周)治疗的男性as患者647例，女性 研究结果分析按性别对司库奇似单抗治疗as患者的疗效和安全性进行了研究。
研究结果表明，同样治疗的司库奇似单抗治疗方案中，男性和女性患者第16周和第52周的asas40应答率及basdai自基平均变化无显着差异，高于安慰剂组(图5 )。 。
图5 :不同性别的疗效总结
另外，在第16周和第52周，asdas应答率、asdas得分处于非活动性疾病的患者比例、basmi / basfi / sf-36 pcs / facit-f自己基线变化在男女患者之间无显着差异。 在第16周，对安慰剂组患者，接受樟宜单抗治疗的男性/女性患者的ASDAS-ASFI、basfi、basmi、sf-36 pcs、facit-f等得分明显改善(图6 )。 。
图6 :不同性别患者的其他疗效参数
与bmi、tnfi的采用情况、hscrp、吸烟史、附着点炎等其他因素相比，性别不影响樟宜单抗的疗效(用asas40、asdas-id、basdai等参数判断疗效结果) (图7 )。 。
图7 :性别对第52周、asas40、asdas-id和basdai的影响
另外，关于药的安全性，樟宜单抗治疗的性别患者的安全性没有差异。
因此，这次measure研究的事后总结分析结果表明，无论患者的性别如何，司库奇似单抗都持续改善了as患者的临床症状和疾病活动度，安全性没有差异。
中间总结
同样是as患者，男女大不相同。
对于男性患者，女性患者的发病更隐蔽，以疾病活动度和临床症状的变化为主。
女性的疾病进展比男性患者慢，但整体疾病负担更重，功能障碍可能更大。
在诊断方面，女性as患者更容易被误诊，诊断率低，需要时间
在治疗方面，女性患者与男性患者相比，对tnfi治疗的临床应答、药物保存率差。
因此，女性as患者也需要进行积极的治疗，这是因为有必要越来越关注女性患者。
司库奇尤单抗是靶向il-17a的生物制剂，在治疗男性和女性as患者的过程中，疗效相似。 不管性别如何，患者在其治疗下都可以获得显著的利益。
黄慈波教授的评论
以前认为as的第一发病群是男性，而忽视as则容易导致漏诊和诊断延迟。 男性和女性as患者在免疫、遗传、激素分泌等各方面都有差异，因此在男性as患者的外周血中il-17a和th17细胞水平显着上升，hla-b27阳性率低，tp53inp1等自噬相关基因表达上升，女性患者 女性患者发病年龄晚，病程短，耻骨联合、胸骨及外周关节疲劳，生活质量特别是身体疼痛和精神健康状况差。 女性患者的疾病程度相当于男性，在临床诊疗中必须得到与男性患者同样的重视。
比较男女疾病表现的差异，进行as治疗时要关注性别差异，实施个体化治疗。 目前的as疗法以综合康复治疗、nsaids、dmards及生物制剂等药物治疗为主。 il-17a抑制剂司库奇似单抗作为治疗as的新生物制剂，在许多临床试验中表明，治疗男性或女性as患者具有显著的疗效和良好的耐受性，特别是对活动性as患者，症状和持续改善是可能的。
随着治疗方案的改善，新的治疗药物也正在被发现，在as的治疗上有很好的前景。
专家介绍
黄慈波教授
北京医院风湿病免疫科主任二级教授主任医师
中华医学会风湿病学会副主任委员
中国医师协会风湿病免疫病学分会副会长
中国医师协会免疫吸附学术委员会主任委员
海峡两岸医生交流协会风湿病免疫学分会主任委员
北京医学会风湿病学会副主任
中华医学会内科学常务委员会/秘书长
北京医生协会内科学分会副会长
中国共产党中央保健委员会特聘会议专家。
中国老年科学家协会卫生分会副会长
北京大学医学院风湿病免疫学系副主任
参考文献:
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[11] van der horst-bruinsma，ET AL.AnnualeuroPeancongressofrheumatology ( EULAR )，June 12–15，madrid，Spain
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标题:“强直性脊椎炎“重男轻女”？ 没那么简单……”
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